研究生： 周艳勤 指导：钟晓波
髓室底穿孔是牙髓治疗中常见的并发症,是牙髓治疗或龋坏等原因造成的髓腔和牙周组织的联通,其中医源性穿孔占有相当大比例[1],如不及时修补 ,常导致穿孔区牙周组织发生炎症反应,继而发生牙周附着丧失，牙槽骨吸收，牙周袋形成，患牙往往预后不佳，最终造成患牙被拔除，影响了咬合的稳定性及咀嚼和牙列的完整性。我们诊治1例右上第一磨牙，报告如下。
临床资料
患者，男，55岁，右上后牙数年前在外院镶牙，1周前出现疼痛在外院做过处理，经过不详。检查：16烤瓷全冠修复，牙合面开放，髓腔内存棉球，去棉球后髓底可见软组织突入，轻触出血，叩（+），无松动，牙髓活力（-），牙周情况良好。X线片16牙根尖形态影像不清，根尖周暗影明显，根分叉情况不明（烤瓷冠遮挡）。牙槽骨水平吸收1-2mm（图1）。诊断：16慢性根尖周炎，髓室底穿孔；治疗计划：建议患者拔出患牙，患者强烈要求保留。遂计划去除烤瓷冠后试根管治疗+髓底修复。处理：显微镜下见3根管，髓底髓底穿孔累及整个髓室底的2/3（图2）。常规根管预备，示踪到位，（图3），根充。术后片见根充恰填，致密（图4），ZOE暂封。观察3周后患者复诊，患牙无疼痛，无咀嚼不适。去除暂封物，3 ％双氧水和生理盐水反复交替冲洗髓底，肾上腺素小棉球压迫止血后，即刻用MTA进行修补。在髓腔内暂封一生理盐水湿棉球，次日复诊以磷酸锌水门汀垫底，永久充填。
半年复查。患者无自发痛及咬合痛，牙龈无红肿，无牙周袋，X片与术前比较，穿孔处稀疏区消失，穿孔处有新的硬组织形成的致密影像，根尖暗影缩小（图5）。
图1治疗前 图2清理髓腔后 图3示踪片
图4根充后 图5半年后复查
讨 论
1.髓室底穿孔的原因及预防措施
主要为医源性穿孔和龋源性穿孔。龋源性穿孔多由于龋齿未及时治疗造成，医源性穿孔常因对牙齿解剖不熟、操作不当引起。常见于老年人随着年龄变化，髓腔变小，开髓时落空感不明显。稍不注意极易造成髓室底穿孔。而另一重要原因是再治疗牙，一方面髓腔失去原有结构，另一方面则是做冠后对髓底的观察困难。本病例髓底余留硬组织颜色、质地正常，属于医源性髓室底穿孔。因此，对做过冠修复牙的再治疗，一定要建议现去冠。
2.髓室底穿孔的修复
临床上可选择的修复材料有银汞合金、复合树脂、氢氧化钙制剂、GIC、三氧化物凝集体（MTA）等，它们各有优缺点。银汞合金存在腐蚀性，其成分锡、铜、银及汞释放，可在邻近组织内聚积，引起局部组织炎性反应[2]。且有体外研究报道银汞合金有中度细胞毒性，对HPDLF的增殖有抑制作用[2]。
复合树脂基质单体向聚合物的转化率无法达到100 ％，残留单体和聚合产热会对充填体周围的组织产生一定刺激，影响组织愈合。氢氧化钙制剂Dycal具有良好的生物相容性，能促进软化牙本质再矿化，但其抗压强度，封闭性差。GIC有一定抗压强度、封闭作用 ,但易产生微漏,致穿孔处周围产生炎症,失败率较高[3]。
MTA由细腻的亲水颗粒组成，主要成分是硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙、铝酸四钙。MTA的主要离子成分为钙离子和磷离子，与牙齿硬组织的离子成分相同，具有引导牙槽骨及牙骨质再生的作用；。MTA具有强碱性有一定的抑菌性，与组织接触后不激发组织的炎性反应，对细胞损伤小，几乎没有毒性[4]。MTA的固化不受潮湿和血液存在的影响，固化后的抗压强度仅低于银汞合金[5]，被认为是目前最理想的底穿修复材料。该患者选用MTA作为修补材料，尽管髓底破坏面积较大，但其预后效果显著。
3.髓室底穿孔的预后
影响预后的主要原因是牙周组织损伤的程度、穿孔范围的大小、损伤至修复的时间间隔、穿孔处是否消毒良好、修复材料的生物相容性、修复后的封闭效果等有关。穿孔范围越小，时间越短．造成牙周组织损伤的范围也相对较小，容易被严密封闭。 此类穿孔预后多较好，消毒也是影响预后的主要原因之一， 若感染源无法有效去除，穿孔修复成功率将受影响。
本例穿孔范围虽然较大，但损伤至修复的时间间隔较短（1周），操作过程中注意无菌操作，所选用的材料MTA具有良好的生物相容性，封闭效果好，所以预后效果佳。
MTA是一种良好的髓室底穿孔修复材料，具有广阔的应用前景。
【 参考文献】
[ 1 ] 杨成. 髓室底穿通和根管旁穿的治疗进展[J ]. 牙体牙髓牙周病学杂志 , 1999,9 (1) : 82.
[ 2 ] Zmener O, Cabrini RL．Adhesion of human blood monocy and lymphocytes to different endodontic cements . A methodolocal in vitro study[J ] . Endod ，1986,12 (4) :150-155．
[ 3 ]王冬,冯颖. MTA与VITPX- GIC 治疗髓室底穿孔的临床研究[J ] .现代中西医结合杂志，2007,16（23）:3333.
[ 4 ] Linn CP, Chen YL, Lee YL, et al. J Biomed Mater Res,2004,71B (2 ) 429-440．
[ 5 ] Tornaine M, Hong C U,M conald F, et al, J Endod, 1995,21 (7):349-353．
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